近期，我院骨二科團隊成功為一位腰段椎管內、外巨大神經(jīng)鞘瘤患者實施瘤體切除術。
病例介紹
陳某某，女，61歲，因“左側腰痛伴左大腿麻木、疼痛1月”，在外院行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，遂來我院治療?；颊呷朐汉?，骨外二科團隊高度重視，立即完善相關檢查。
核磁共振檢查顯示腰段椎管內、外占位，腫塊突向椎管內壓迫脊髓，腫塊向外經(jīng)已擴大的椎間孔突向腹膜后；核磁共振強化檢查發(fā)現(xiàn)瘤體少部分在椎管內，大部分在腹膜后，瘤體在不同的間室，且腹膜后瘤體較大。
▲術前CT 箭頭所指為腫塊
▲術前CT 箭頭所指腫塊經(jīng)椎間孔進入椎管
▲術前MRI冠狀位 箭頭所指為腫塊
▲術前MRI水平位 箭頭所指為腫塊，腫塊進入椎管
▲術前MRI水平位 箭頭所指為腫塊，腫塊進入椎管2
困難一
如何選擇切口 單一后入路，適合處理椎管內瘤體，而對較大的腹膜后瘤體無法完整取出；單一側前方入路，適合處理腹膜后較大瘤體，但對椎管內瘤體切除，存在著極大的困難及風險，顯露時可能損傷脊髓，造成病人截癱。
困難二
術中如何擺放體位 雙切口入路，后入路常規(guī)為俯臥位，側前方入路常規(guī)為側臥位，兩個切口入路就必然面臨著術中還要重新擺放體位、重新消毒鋪巾鋪單。術中最好采用單一體位，要照顧到體位擺放，只好將后入路改為側臥位，這對術者來說又是一大挑戰(zhàn)。
該病涉及到多學科，考慮到疾病的復雜性及手術治療難度，經(jīng)科室多次討論，最終確定了診療計劃：
1.椎管內外腫塊考慮為神經(jīng)鞘瘤
2.手術術式考慮雙切口入路手術
3.術中采取單一體位
完善術前準備，手術在麻醉科、手術室通力配合下，采取全身麻醉，取側臥單一體位。
▲術前體位及切口
前方切口采取腎切口，逐層切開達腹膜外脂肪，保護好腹主動脈等大血管，顯露、游離腫塊，部分腫塊在椎管內無法從前方取出，聯(lián)合后方入路；后方切口采取背部后正中切口，剝開一側椎旁肌，切除一側椎板、關節(jié)突及殘留的椎弓根，顯露出硬膜囊及左側病變神經(jīng)根，見腹膜后腫塊經(jīng)神經(jīng)根突向椎管內，病變神經(jīng)根有大拇指粗，切開神經(jīng)根袖及硬膜囊，保護好馬尾神經(jīng)根絲，前后雙切口入路分離腫塊，從前方切口內取出腫塊。
▲手術切口
▲術后腫塊
手術歷經(jīng)3個半小時,完整取出腫塊，徹底止血，縫合硬膜囊及神經(jīng)根袖，術后病理結果報告為“神經(jīng)鞘瘤”。腫塊取出后，患者疼痛立即緩解，折磨一個多月的痛苦就此解除，經(jīng)過醫(yī)護人員的精心治療，患者康復，滿意出院。
知識鏈接
神經(jīng)鞘瘤是由周圍神經(jīng)的Schwann鞘（即神經(jīng)鞘）所形成的腫瘤，亦有人稱之為神經(jīng)瘤，為良性腫瘤。發(fā)生于前庭神經(jīng)或蝸神經(jīng)時亦被稱為聽神經(jīng)瘤?；颊叨酁?0～40歲的中年人，無明顯性別差異。常生長于脊神經(jīng)后根，如腫瘤較大，可有2～3個神經(jīng)根粘附或被埋入腫瘤中。神經(jīng)根粗大，亦可多發(fā)于幾個脊神經(jīng)根。少數(shù)患者可伴發(fā)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病，可見患者皮膚上有咖啡色素斑沉著及多發(fā)性小結節(jié)狀腫瘤。脊髓神經(jīng)鞘瘤的大小通常為2～3厘米。
椎管內神經(jīng)鞘瘤又叫椎管內雪旺細胞瘤，約占硬膜內椎管腫瘤的25%左右，在整個椎管的各個節(jié)段均可發(fā)生，大多為單發(fā)，發(fā)病高峰在40～60歲之間，男女性別之間無顯著差異。椎管內神經(jīng)鞘瘤是一種神經(jīng)源性腫瘤，多數(shù)為良性腫瘤，極少數(shù)可發(fā)展為惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)為肢體麻木，疼痛，無力，以及大小便功能障礙等。臨床上治療椎管內神經(jīng)鞘瘤首選手術，以手術全切為主。
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